Инфаркт миокарда

Лечение инфаркта

Основной целью терапии является сохранение максимального количества жизнеспособного миокарда (ограничение очага некроза), профилактика и терапия осложнений.

Обязательна госпитализация в отделения (палаты) интенсивной терапии. При отсутствии осложнений длительность пребывания в отделении интенсивной терапии составляет 2 — 3 суток, на протяжении которых необходимо соблюдать постельный режим. Постоянно производится ЭКГ- мониторирование, при возможности определяются другие гемодинамические параметры.

Основная задача врача в острейший период — снятие болевого синдрома. Для этого применяют внутривенные введения наркотических анальгетиков (морфин, промедол), проводится нейролептаналгезия (одновременное введение дроперидола — 1-2 мл 0,25%-ного раствора, и фентанила — 1—2 мл 0,005%-ного раствора). Эти препараты используются и на догоспитальном этапе.

При госпитализации в ранние сроки (до 8 ч) обя-зательной является тромболитическая терапия и антикоагулянтная терапия. Для тромболизиса ис¬пользуются стрептокиназа (стрептодеказа, целиаза), урокиназа, проурокиназа, тканевой активатор плазминогена. Наиболее часто применяется стрептокиназа внутривенно. Первая доза (200 000—250 000 ME) вводится струйно для нейтрализации циркулирующих антител к стрептокиназе, после чего переходят на медленное введение в течение 1—2 ч. Суммарная доза не превышает 1 000 000— 1 500 000 ME. Стрептокиназа обеспечивает восстановление коронарного кровотока у 50—60% пациентов, урокиназа и тканевой активатор плазмйногена — у 60—70%.

Абсолютные противопоказания для тромболитической терапии: обширная травма или хирургические вмешательства в течение 2 предшествовавших месяцев, инсульты — в течение 6 месяцев, наличие высокой артериальной гипертензии, язва желудка или 12-пёрстной кишки, кровотечения или геморрагический диатез при госпитализации, дополнительно для стрептокиназы — аллергические реакции, анафилаксия.

Одновременно со стрептокиназой вводится внутривенно гепарин (однократно — 10 000 ЕД, затем около 1000 ЕД капельно в час). В последующие 7—10 дней гепарин (или низкомолекулярные гепарины) вводят подкожно (доза гепарина не превышает 10 000 ЕД 2 раза в день, под контролем свертываемости крови).

Обязательным компонентом терапии являются нитраты (при отсутствии гипотонии). Они могут назначаться как внутрь в обычных терапевтических дозах, так и вводиться длительно капельно внутривенно (под контролем артериального давления). Нитраты уменьшают работу сердца, снимают коронароспазм, увеличивают коронарный кровоток, особенно — субэндокардиальный.

При терапии больных широко используются в-адреноблокаторы, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью, в обычных терапевтических дозах. Их использование существенно улучшает ближайший и отдаленный прогноз (снижение летальности на 20—25%), преимущественно из-за антиаритмического и антиишемического дей¬ствия. Основные противопоказания — брадикардия, гипотония, нарушения проводимости, бронхиальная астма, выраженная сердечная недостаточность.

В настоящее время уже с первого дня госпитализации назначаются дезагреганты, преимущественно аспирин в дозе 100—125 мг в сутки при отсутствии противопоказаний. Достаточно широко в комплексной терапии используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Показания к их назначению — сердечная недостаточность или же систолическая дисфункция миокарда (фракция изгнания менее 45%). Вполне допустимо применение кальциевых антагонистов, предпочтительнее — дигидропиридины длительного действия (амлодипин, фелодипин) или же медленно всасывающиеся формы нифедипина (коринфарретард, адалат SR, осмоадалат), верапамил с учетом известных противопоказаний.

Присоединение осложнений является показанием для их терапии. При фибрилляции желудочков — дефибрилляция, при резкой брадикардии при нарушении проводимости — атропин внутривенно и временная кардиостимуляция, при жизнеугрожающих аритмиях — антиаритмические препараты (лидокаин, амиодарон, соталол). При наличии истинного кардиогенного шока используются адреностимуляторы (допамин, добутамин капельно внутривенно) в сочетании с глюкокортикоидами (преднизолон, гидрокортизон внутривенно), а также контрпульсация. У больных с острой сердечной не-достаточностью препаратами выбора являются петлевые диуретики внутривенно (фуросемид до 100 и более мг), нитраты внутривенно (нитроглицерин, динитраты, нитропруссид натрия), ингаляция кислорода. Нежелательно применение сердечных гликозидов.

Лечебную физкультуру начинают при отсутствии болей и осложнений уже на 2-й день после госпитализации. В нашей стране используются режимы 3—4-цедельной стационарной реабилитации.

В большинстве западных стран длительность стационарного лечения не превышает 7 суток при неосложненном заболевании, широко используется ангиопластика, а при наличии специальных показаний — аортокоронарное шунтирование.